Μετά από
λίγο, τον επόμενο χρόνο, συμπληρώνονται
90 χρόνια από τη ίδρυση, το 1925, του πρώτου
δημόσιου ψυχιατρείου στην Ελλάδα, που
σήμερα ονομάζεται ΨΝΑ. Προϋπήρχαν το
ψυχιατρείο της Κέρκυρας, παλιά φυλακή,
που κληροδοτήθηκε από τους Εγγλέζους
και τα Ιδιωτικού Δικαίου Δρομοκαϊτειο
και Αιγινήτειο.
Και είναι
ακριβώς στα 90στά γενέθλιά του που έχει
προγραμματιστεί το οριστικό κλείσιμό
του - κλείσιμο ως κατάργηση. Αντιμετωπίζουν
πολλοί με αγωνία, έως και τρόμο, τις
διαδοχικές εξαγγελίες, με την ταυτόχρονη
προχειρότητα και τον αλλοπρόσαλλο και
θνησιγενή χαρακτήρα των εκάστοτε
προετοιμασιών που εξαγγέλλονται, για
το βιαστικό κλείσιμο. Και πολύ λίγη, έως
ανύπαρκτη, είναι η προσοχή στον «καθημερινό
θάνατο» του ψυχιατρείου, στην καθημερινή
τραγωδία του, στην αδυναμία του πια να
λειτουργήσει ακόμα και ως ολοπαγές
ίδρυμα (total institution,
που είναι, και παραμένει, από τη φύση
του), στην προϊούσα αποδόμηση των όποιων
κατακτήσεων (ή, έστω, εξωραϊσμών) υπήρξαν
τα τελευταία χρόνια, σε μια εκ των έσω
κατάρρευση, ή ενδόρρηξη (implosion).
Το «ύστατο
σήμερα», όχι μόνο του ψυχιατρείου, αλλά
της ψυχικής υγείας στο σύνολό της,
αποτελεί την απόδοση στα ελληνικά του
τίτλου ενός θεατρικού έργου του Χάουαρντ
Μπάρκερ, “The dying of today”, που είχε ανεβάσει
το 2009 ο Λευτέρης Βογιατζής. Βασίζεται
στην αφήγηση του Πλούταρχου (στο βίο
του στρατηγού Νικία), που αναπαράγει ο
Θουκυδίδης, για τον τρόπο που πληροφορήθηκαν
οι Αθηναίοι την πανωλεθρία του στρατού
και του στόλου τους στις Συρακούσες.
Στον
Πειραιά, κατά την αφήγηση, αποβιβάστηκε
ένας ξένος που, κατά τη συνήθεια της
εποχής, επισκέφθηκε πρώτα ένα κουρείο.
Θεωρώντας ότι η πανωλεθρία στη Σικελία
είναι γνωστή, άρχισε να αναφέρεται σε
λεπτομέρειες από τα τρομερά γεγονότα.
Ο κουρέας, συγκλονισμένος από αυτά που
άκουσε, έτρεξε αμέσως να ενημερώσει την
πόλη και τους άρχοντες αλλά, καθώς δεν
είχε τα μέσα να τους αποδείξει την
αλήθεια και την αξιοπιστία της πηγής
των όσων έλεγε (και τα οποία κανείς «δεν
ήθελε ν΄ ακούσει» ότι θα μπορούσαν να
έχουν συμβεί), θεωρήθηκε ότι διασπείρει
ψευδείς ειδήσεις και η εκκλησία του
Δήμου αποφάσισε να τον δέσουν στον
τροχό.
Οσο τον
βασάνιζαν για να πει περισσότερα, τόσο
κλιμακωνόταν η σύγχυση, ο τρόμος και ο
πανικός για μια επερχόμενη μεγάλη
καταστροφή. Όταν κατέφθασαν οι
επιβεβαιώσεις, οι πάντες είχαν πεισθεί
ότι επίκειται η κατάληψη της ίδιας της
πόλης, η οριστική, δηλαδή, και τελειωτική
καταστροφή.
Μπορούμε
να αναρωτηθούμε : γιατί πεθαίνει το
σήμερα; Γιατί το «τραγικό συμβάν» μας
βγάζει έξω από το παρόν και μας κάνει
να νοσταλγούμε το παρελθόν της υποτιθέμενης
«αθωότητας», όσο σκληρό και βάναυσο και
αν ήταν αυτό, αντιμετωπίζοντας με τρόμο
το μέλλον και τον επικείμενο όλεθρο
(1). Το ζήτημα είναι τι και πώς μαθαίνουμε
από τον «θάνατο του παρόντος», πώς
συναντούμε και κατανοούμε το παρελθόν
(το οποίο εμπεριέχεται σ΄ αυτό το παρόν)
και προετοιμάζουμε το μέλλον με την
ελπίδα (αυτήν που κάνει δυνατή ζωή ως
τον ορίζοντα που ανοίγει και αποκαλύπτεται
ως μια προοπτική), αποδομώντας, μέσα από
την πράξη, την μέχρι τώρα κυρίαρχη Τάξη.
Τότε μπορούμε πραγματικά να πατάμε στο
παρόν, αυτό που «πεθαίνει για να είναι»,
που σημαίνει «να είναι ανοικτό στο
μέλλον».
Δεν είναι,
ίσως, τυχαίο ότι το βίαιο κλείσιμο του
ΨΝΑ επιχειρείται να γίνει σε
συνθήκες
κοινωνικής, οικονομικής και πολιτικής
κρίσης αντίστοιχες (αν και όχι όμοιες)
με εκείνες εντός των οποίων έγινε
απαραίτητη η ίδρυσή του.
Τα θεμέλιά του
μπήκαν λίγο μετά την μικρασιατική
καταστροφή και το κύμα των προσφύγων
που την ακολούθησε (το οποίο συνετέλεσε
στη μαζική συγκρότηση της ελληνικής
εργατικής τάξης και στην έκρηξη του
αστικού πληθυσμού), αποτελώντας τον
τόπο εγκλεισμού (ενίοτε και το καταφύγιο)
των εγχώριων «επικίνδυνων τάξεων»,
όλων όσων, δηλαδή, αδυνατούσαν να
προσαρμοστούν ή αποβάλλονταν από την
εγχώρια «βιομηχανική επανάσταση» και
τον καταμερισμό της εργασίας (καθώς και
τον μετασχηματισμό των κοινωνικών και
οικογενειακών σχέσεων, των πληθυσμιακών
μετακινήσεων κλπ) που αυτή επέβαλε.
Αν θέλουμε
πραγματικά να «πατάμε στο παρελθόν»
τότε θα πρέπει να θυμηθούμε ότι πρόδρομος
του πρώτου δημόσιου ψυχιατρείου ήταν
«τα υπόγεια των Κεντρικών Ενωματιών
παρά την οδό Κυδαθηναίων …το 1912…όπου
συνελέγοντο υπό της αστυνομίας οι
διάφοροι αλήται, φρενοπαθείς, άστεγοι
και εν γένει κακοποιοί και επικίνδυνα
δια την δημοσίαν τάξιν, υγείαν, ή φρενοπαθή
άτομα». Καθώς όλα αυτά τα άτομα στοιβάζονταν
στα υπόγεια σε μεσαιωνικές συνθήκες,
αναζητήθηκε άλλο, πιο ευρύχωρο «οίκημα
κατάλληλον προς τοποθέτησιν τοιούτων
ατόμων», αρχικά στο Μοσχάτο και εν
συνεχεία στην Καλλιθέα, στο «ως Ασυλον
της Αγίας Ελεούσας κληθέν οίκημα προς
εκπλήρωσιν του σκοπού της αστυνομίας»
(2). Αλλά καθώς και αυτό γέμισε και οι
έγκλειστοι ζούσαν υπό συνθήκες
απερίγραπτης εξαθλίωσης («δυστυχίας,
δυσοσμίας … αφροδισίων κλπ»), απαλλοτριώθηκε
περιοχή στο Δαφνί (όπου βρισκόταν η μονή
Δαφνίου που, τον 19ο αιώνα, είχε
χρησιμοποιηθεί για την περίθαλψη ψυχικά
πασχόντων), στην οποία, το 1924-25, χτίστηκαν
τα πρώτα ξύλινα παραπήγματα. Με αφετηρία
την ίδρυσή του και προϊόντος του χρόνου,
το νέο ίδρυμα άρχισε να δέχεται σε
μεγαλύτερη κλίμακα «φρενοπαθείς οξέως
πάσχοντας, μη περιοριζόμενον πλέον εις
την περισυλλογήν απλώς αλητών, επικινδύνων,
ή τοξικομανών κλπ» (3). Οι συνθήκες
απερίγραπτα άθλιες, βάναυσες, κατασταλτικές.
Με την βαθμιαία
απαλλοτρίωση εκτάσεων, από 70 στρέμματα
το 1925, το ψυχιατρείο έφτασε να καταλαμβάνει,
το 1955, έκταση 680 στρεμμάτων.
Είναι χαρακτηριστική
η περιγραφή της μεταφοράς των εναπομεινάντων
ασθενών της Αγ. Ελεούσας στο νεοσύστατο
ψυχιατρείο, που φαίνεται ν΄ αποτελεί
πρότυπο προς μίμηση του σημερινού
κλεισίματος. «Ολως ξαφνικά κι΄ απρόσμενα,
πήραμε μια μέρα επείγουσα διαταγή που
έλεγε ότι ‘το παράρτημα Αγίας Ελεούσας’
διαλύεται και ότι πρέπει αμέσως να γίνει
μεταφορά των αρρώστων, του προσωπικού
και όλου του υλικού στο Δαφνί ……Αμέσως,
την επόμενη της διαταγής, φορτηγά,
καμιόνια και άλλα μεταφορικά άρχισαν
να φορτώνουν και μέσα σε λίγα 24ωρα, οι
άρρωστοι (περί τους 200-250), το προσωπικό,
ο εξοπλισμός, τα πάντα μεταφέρθηκαν στο
Δαφνί. Εκεί πάλι, σ΄ ένα συναγερμό, με
κινητοποίηση όλων των μέσων και
επιστράτευση όσων μπορούσαν να προσφέρουν,
ρίχτηκαν στην προσπάθεια της προετοιμασίας
χώρων κλπ, για την εγκατάσταση των
μεταφερθέντων. Εκ των ενόντων και σε
ρεκόρ χρόνου, με παλιοσανίδες, ξύλα,
λαμαρίνες και ό,τι άλλο πρόχειρο υλικό,
κατασκευάστηκαν μερικά ισόγεια άθλια
παραπήγματα» (4).
Tο
1924 το «Ασυλο της Αγίας Ελεούσας», από
κοινού με τις πρόσθετες εγκαταστάσεις/παραπήγματα
στο «Δαφνί», μετονομάζεται σε «δημόσιο
ψυχιατρείο» και περνάει από την
δικαιοδοσία του Υπουργείου Εσωτερικών
σε αυτήν του Υπουργείου Πρόνοιας. Με
δυο διαδοχικούς νόμους, τον 6977 του 1934,
«περί οργανώσεως των Δημοσίων Ψυχιατρείων»
και τον 965 του 1937, περί «περί οργανώσεων
των Δημόσιων Νοσηλευτικών και Υγειονομικών
Ιδρυμάτων», ολοκληρώνεται η πολυετούς
διάρκειας μετάβαση από την δικαιοδοσία
της αστυνομίας, μέσω αυτής της Πρόνοιας,
προς την επίσημη καθιέρωση του ψυχιατρείου
ως νοσηλευτικής μονάδας, στην δικαιοδοσία
του Υγειονομικού Συστήματος (ως του
αρμόδιου, όπως παντού στην Ευρώπη από
τις αρχές του προηγούμενου αιώνα, για
τον έλεγχο/θεραπεία της ψυχικής
αρρώστιας). Μια πορεία που φαίνεται ν΄
αντιστρέφεται σήμερα με το σχεδιαζόμενο
βίαιο κλείσιμό του και την ίδρυση, στη
θέση του, ενός ιδρύματος (δικαστικού
ψυχιατρείου) έξω από την δικαιοδοσία
του Υγειονομικού Συστήματος και εντός
αυτής του Ποινικού/Σωφρονιστικού
Συστήματος.
Το ΨΝΑ έγινε
σύντομα το πιο μεγάλο ψυχιατρείο της
χώρας και, μάλιστα, των Βαλκανίων.
Αμέτρητες ιστορίες πόνου και εγκατάλειψης,
απομόνωσης και αποκλεισμού το κατοίκησαν
όλες αυτές τις δεκαετίες.
Ακολούθησε ο
πόλεμος, η κατοχή, ο εμφύλιος πόλεμος,
τα δύσκολα μετα(εμφυλιο)πολεμικά χρόνια.
Είναι όλα αυτά που διαπερνούν το ΨΝΑ
και το κάνουν μέρος μια συνολικής
ιστορικής, κοινωνικής, πολιτικής και
πολιτιστικής διαδρομής, στη διάρκεια
της οποίας διεκπεραίωνε την εκάστοτε
«κοινωνική ανάθεση» για την «καταπιεστική
προστασία» όλων όσων ο αλύπητος κοινωνικός
ανταγωνισμός έθετε εκτός κοινωνικού
ιστού και, στη βάση των ψυχιατρικών
ιδεολογημάτων της εποχής, χαρακτηρίζονταν
ως «ανίατοι» και έχοντες «θέση στη ζωή»
μόνο ως τρόφιμοι στο άσυλο.
Από τα τέλη της
δεκαετίας του 50 και μέχρι τις αρχές της
δεκαετίας του 80, αποτέλεσε έναν από τους
βασικούς τροφοδότες της Λέρου, η οποία
δημιουργήθηκε από μεταφορές εγκλείστων
από όλα τα ψυχιατρεία της χώρας, ως η
μόνη απάντηση που έβλεπε η ψυχιατρική
κοινότητα και το ελληνικό κράτος στον
υπερσυνωστισμό των ψυχιατρείων, σε μια
λογική περαιτέρω εξοστρακισμού και
εκμηδένισης (υπαρξιακής αλλά και
βιολογικής) των «Αζήτητων» όλης της
χώρας.
Οι
προσπάθειες, όλη αυτή την περίοδο,
ορισμένων ψυχιάτρων και άλλων λειτουργών
της ψυχικής υγείας του ΨΝΑ για μια
ουσιαστική θεραπευτική βοήθεια στους
ασθενείς, δεν κατάφεραν να εμποδίσουν
την μετατροπή του στην πιο μεγάλη, σε
μέγεθος, αποθήκη ψυχών, στη μήτρα της
ιδρυματικής ψυχιατρικής στην Ελλάδα.
Το «Δαφνί», σε τοποθεσία, όπως προαναφέρθηκε,
όπου, από παλιά, το ομώνυμο μοναστήρι
περιέθαλπε ψυχικά πάσχοντες, δεν έπαψε
ποτέ να είναι συνώνυμο με την τρέλα και
τον εγκλεισμό.
Από τις
αρχές της δεκαετίας του 80 (είναι η
περίοδος που έρχεται στην επιφάνεια,
αποκτώντας διεθνείς διαστάσεις, το
«σκάνδαλο της Λέρου» και γίνονται οι
πρώτες αναζητήσεις, απόπειρες, αλλά και
«έξωθεν εισαγωγές» μεταρρυθμιστικών
πρακτικών και συστημάτων) αναδύεται
μεταξύ ψυχιάτρων, νοσηλευτών και άλλων
εργαζομένων μια αμφισβήτηση των πιο
κατασταλτικών πλευρών του ιδρύματος
και ένας αγώνας διαρκείας για ν΄ αλλάξει
η μοίρα των ασθενών και οι δικές τους
συνθήκες εργασίας.
Ηταν στα
πλαίσια αυτών των αναζητήσεων,
αμφισβητήσεων, αντιστάσεων που έγινε
δυνατή η κατάργηση του τμήματος των
«ακαταλογίστων» στα μέσα της δεκαετίας
του 80 - ένα σημαντικό βήμα ‘πέρα από’
την χωρίς προηγούμενο αθλιότητα και
βαρβαρότητα αυτού του ειδικού τμήματος
κράτησης των «ακαταλογίστων», που, όμως,
έμεινε μετέωρο, αναμένοντας, μέχρι
σήμερα, την ολοκλήρωσή του. Το ερώτημα,
βέβαια, είναι, προς ποια κατεύθυνση;
Μια κρίσιμη
στιγμή, που καθόρισε, εν πολλοίς την
μετέπειτα πορεία του ΨΝΑ, ήταν ο σεισμός
του Σεπτέμβρη 1999. Εκεί που φαινόταν η
ιδρυματική αδράνεια και αντίσταση στην
όποια ουσιαστική αλλαγή να έχει το πάνω
χέρι σε σχέση με τις όποιες προσπάθειες
εντός του ΨΝΑ, στη διάρκεια της δεκαετίας
του 90, στην κατεύθυνση του εξανθρωπισμού
και της αποιδρυματοποίησης, ένα φυσικό
φαινόμενο, όπως ο σεισμός, ήρθε για να
«σπρώξει» αποφασιστικά προς τις όποιες
μελλοντικές εξελίξεις και αλλαγές –
όχι μόνο στο ΨΝΑ, αλλά σε ολόκληρο το
πεδίο των ψυχιατρικών υπηρεσιών.
Η κρίση
που δημιουργήθηκε τότε, η οποία κράτησε
εκτός ψυχιατρικής εφημερίας το ΨΝΑ για
μεγάλο χρονικό διάστημα και ήταν ο λόγος
(και όχι η επιλογή τους, ή η αντίληψή
τους για τον τρόπο ύπαρξής τους και το
ρόλο τους μέσα στο σύστημα των ψυχιατρικών
υπηρεσιών) που οι ψυχιατρικές κλινικές
των γενικών νοσοκομείων άρχισαν να
δέχονται ακούσιες νοσηλείες (ένα «τραύμα»
που ακόμα δεν έχει ξεπεραστεί για πολλές
από αυτές) – αυτή η κρίση μπορούσε ν΄
αντιμετωπιστεί προς δυο κατευθύνσεις
:
-είτε της
ανοικοδόμησης του ψυχιατρείου, με συνοδό
την μεταστέγαση των περισσότερων εκ
των νοσηλευομένων σε εξωνοσοκομειακές
στεγαστικές δομές, σε μια λογική που
ανάγονταν, εν τέλει, σε εξωραϊσμό του
συστήματος, αφήνοντας αμετάβλητη την
παραδοσιακή λειτουργία του ψυχιατρικού
κυκλώματος (πράγμα που τελικά έγινε),
-είτε,
όπως έλεγε μια μειοψηφική πρόταση, προς
την κατεύθυνση της υπέρβασης του
ψυχιατρείου. Να αντιμετωπιστεί, δηλαδή,
η κρίση μέσω ενός σχεδιασμού για την
βαθμιαία μετεξέλιξη προς ένα ολοκληρωμένο,
κοινοτικά βασισμένο σύστημα υπηρεσιών
ψυχικής υγείας. Και επομένως, οι
οικονομικοί πόροι, πέρα από την πρωταρχικής
σημασίας ασφαλή διαβίωση των σεισμόπληκτων
εγκλείστων και την αξιοπρεπή μεταστέγασή
τους, σύμφωνα με τις αρχές της ψυχοκοινωνικής
αποκατάστασης, να κατευθυνθούν σε
προγράμματα και διαδικασίες οργάνωσης
κοινοτικών υπηρεσιών.
«’Το
μελλοντικό ΨΝΑ’, τονιζόταν σ΄ αυτή την
πρόταση, δεν πρέπει να είναι μια
αναπαλαιωμένη και εξωραϊσμένη εκδοχή
του ‘πρόσφατου παρόντος’. Δεν πρέπει
να είναι μια απλή κτιριακή πρόταση, που
οδηγεί στην παγίδα της ιδρυματικής
αναπαλαίωσης, αλλά ν΄ αποτελεί τον
σχεδιασμό της μετάβασης από
αυτό «που είναι τώρα» σε «κάτι πραγματικά
άλλο». Η αντιμετώπιση της κρίσης στην
κατεύθυνση της αποϊδρυματοποίησης
είναι δυνατή και δεν
εμποδίζεται από το επείγον της κατάστασης,
αλλά αποτελεί την μόνη ενδεδειγμένη
αντιμετώπισή της…
»Ο
σχεδιασμός του ‘μελλοντικού ΨΝΑ’, αν
δεν αναχθεί σ΄ ένα απλό κτιριακό ζήτημα,
τότε πρέπει να αφορά την αλλαγή της
θέσης του ΨΝΑ στο όλο, μέχρι τώρα,
εγκαθιδρυμένο ψυχιατρικό κύκλωμα :
δηλαδή τον σχεδιασμό, θεωρητικά και
πρακτικά, της υπέρβασης μιας ψυχιατρικής
στάσης και πρακτικής, που έχει ανάγει
το ΨΝΑ σε αποθήκη αποκλεισμένων. Το
αίτημα ν΄ αλλάξει η πρακτική τύπου ελίτ
των ψυχιατρικών κλινικών των γενικών
νοσοκομείων και των Κέντρων Ψυχικής
Υγείας (πρακτικής που επιλέγει, αποκλείει
και παραπέμπει για εγκλεισμό), θα είναι
λειψό και τελείως αναποτελεσματικό, αν
δεν συνοδεύεται από ταυτόχρονη, αμοιβαία
αλλαγή των πρακτικών του ίδιου του ΨΝΑ
: είναι από το ίδιο το ΨΝΑ που πρέπει
να ξεκινήσει η άρνηση στην πράξη της
θέσης του ως αποθήκης, με την στροφή του
στην κοινότητα, με την οργάνωση κοινοτικών
υπηρεσιών σε τομεοποιημένη βάση….
Αρα ο σχεδιασμός του «μελλοντικού ΨΝΑ»
πρέπει να έχει θεωρητικές, ιδεολογικές
και θεραπευτικές προϋποθέσεις : δηλαδή,
για ποια ψυχιατρική μιλάμε, με ποιες
επιστημολογικές και μεθοδολογικές
προϋποθέσεις, για ποια θεραπευτική
προσέγγιση και για ποιο ‘αντικείμενο’
: δηλαδή, πώς προσδιορίζουμε σήμερα το
‘αντικείμενο της ψυχιατρικής’»(5) ;
Η Τομεοποίηση
είχε ήδη από τότε προταθεί να συνδεθεί
με την επανέναρξη της λειτουργίας του
ΨΝΑ.*
Εκτοτε, στα χρόνια
που ακολούθησαν, η λεγόμενη «ψυχιατρική
μεταρρύθμιση», όχι μόνο στο Δαφνί, αλλά
παντού, δεν κατάφερε ποτέ να ξεπεράσει
τον κυρίαρχο ρόλο του ψυχιατρικού
ιδρύματος, οδηγώντας στη δημιουργία
ενός νεο-ιδρυματικού μοντέλου,
κατακερματισμένου, αποσπασματικού,
δυσλειτουργικού, κατασταλτικού και
ανέκαθεν υποχρηματοδοτημένου, το
οποίο ήταν ήδη σε κρίση, όταν
ξέσπασε η σημερινή παγκόσμια οικονομική
κρίση. Μια κρίση που στην Ελλάδα παίρνει,
ήδη από την αρχή, τη μορφή του μη
διαχειρίσιμου, για δεκαετίες μπροστά
μας, χρέους, με τα ατέρμονα προγράμματα
(μνημόνια, ή όπως αλλιώς ονομαστούν)
δημοσιονομικής προσαρμογής.
Γνωρίζουμε ότι
αυτό που σήμερα παρουσιάζεται, μέσω του
συμφώνου Αντόρ- Λυκουρέντζου, ως υποχρέωση
της χώρας να κλείσει τα ψυχιατρεία στη
βάση του, υπό την ευρεία έννοια, συμβολαίου
σύμφωνα με το οποίο χρηματοδοτήθηκε
για την «ψυχιατρική μεταρρύθμιση»
(χρηματοδότηση που κατασπαταλήθηκε,
αφενός, για την προώθηση της ιδιωτικοποίησης
της ψυχικής υγείας μέσω των κρατικοδίαιτων
ΜΚΟ και, αφετέρου, στο δημόσιο, σε
προγράμματα, δομές και υπηρεσίες που
δεν άλλαξαν κατ΄ ουδένα τρόπο τη φύση
και την λειτουργία του συστήματος), στην
πραγματικότητα έχει μεταλλαχθεί σε
μνημονιακή υποχρέωση για περαιτέρω
δραστικές περικοπές των δαπανών, μείωση
του προσωπικού, ιδιωτικοποίηση των
υπηρεσιών, με όποιο κόστος αυτά (ήδη)
έχουν για τους ψυχικά πάσχοντες. Τέτοια
βιασύνη για το κλείσιμο των ψυχιατρείων
δεν έδειξαν ούτε οι πρώτοι διδάξαντες
του ρηγκανικού/θατσερικού «παραδείγματος»
της Απονοσοκομειοποίησης και όσοι τους
ακολουθούν μέχρι σήμερα στις ΗΠΑ και
σε διάφορες άλλες χώρες.
Το κρίσιμο
ζήτημα είναι ότι αυτή η καθαρά λογιστική
και ακραιφνώς νεοφιλελεύθερη και
απάνθρωπη αντιμετώπιση της Ψυχικής
Υγείας βρίσκει απέναντί της πρωτίστως
αντιστάσεις που δεν έχουν αφετηρία την
επιδίωξη της υπέρβασης, του ξεπεράσματος του
ψυχιατρείου, αλλά υπερασπιστές, με τον
ένα ή τον άλλο τρόπο, της διατήρησης του
ψυχιατρικού ιδρύματος. Και δεν
αναφερόμαστε, απλώς, στις κοντόφθαλμες,
στενά συνδικαλιστικές άμυνες (μεταξύ
άλλων και της παραδοσιακής αριστεράς)
που υπερασπίζονται απλώς τη θέση
εργασίας, πέραν και ανεξαρτήτως της
κοινωνικής ανάθεσης (για καταστολή και
κοινωνικό έλεγχο) που επιτελεί αυτή η
θέση εργασίας μέσα στο δοσμένο θεσμό,
αλλά και σε μια ψυχιατρική κοινότητα
(ανεξαρτήτως και αδιακρίτως της όποιας
θεωρητικής αναφοράς, βιολογικής,
ψυχαναλυτικής, συστημικής κλπ) που
έβλεπε πάντα (και βλέπει ακόμα) με μεγάλο
σκεπτικισμό το «κλείσιμο των ψυχιατρείων»,
προτιμώντας την «εξανθρωπισμένη»
διατήρησή τους ως βάση της θεραπευτικής
δουλειάς. Το πολύ, σε ορισμένες περιπτώσεις,
να βλέπει αυτή την διατήρηση ως απλώς
συμπληρωματική προς έναν, άλλοτε άλλο,
αστερισμό κοινοτικών υπηρεσιών.
Το ‘πρόβλημα του
ψυχιατρείου’, παρά την όποια φιλολογία,
τα προηγούμενα χρόνια, περί «κλεισίματος»
και τα όποια προγράμματα, ποτέ δεν
ξεπεράστηκε στην ουσία του, ως κουλτούρα,
πρακτική και τρόπος οργάνωσης των
υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Ενός θεσμού,
δηλαδή, που διαμορφώνει και δομεί, μέσα
από τους δικούς του κώδικες (της
επικινδυνότητας, σε συνάρτηση με την
περίκλειστη, απροσωποποιημένη, μαζική
και προγραμματισμένη από μιαν ‘άνωθεν
αυθεντία’ ζωή των νοσηλευομένων) την
ίδια την κλινική σκέψη, όταν αυτή,
αντιμέτωπη με την συγκεκριμένη
πραγματικότητα των πολύπλοκων αναγκών
του πάσχοντος υποκειμένου, αλέθει τις
ποικίλες θεωρητικές αφηγήσεις και
«διαφορετικές προσεγγίσεις» στο ίδιο
μύλο μιας μονοδιάστατης και απλοποιητικής
πρακτικής, η οποία ανάγει αυτή την
πολυπλοκότητα (ιδιαίτερα, μάλιστα, σε
καταστάσεις κρίσης) σε σημεία και
συμπτώματα και συνυφαίνεται, πανομοιότυπα,
με τις πάγιες ιδρυματικές πρακτικές,
του μονόδρομου του ψυχοφάρμακου, της
κλειδωμένης πόρτας, της μηχανικής
καθήλωσης και της απομόνωσης.
Οταν,
επομένως, λέμε ότι θέλουμε ν΄ αρνηθούμε
το Ψυχιατρείο, στην πραγματικότητα
θέτουμε το ζήτημα της Ψυχιατρικής. Για
τι είδους Ψυχιατρική μιλάμε. Είναι ένας
θεσμός, που δεν αφορά μόνο στο Ψυχιατρείο,
αλλά σε ένα σύνολο κανόνων, νομοθετημάτων,
διοικητικών πράξεων, επιστημονικών
ταξινομήσεων, που προέρχονται από ένα
ορισμένο είδος κουλτούρας ψυχιατρικής,
που, παραδοσιακά, βασίζεται στον σαφή
και άκαμπτο διαχωρισμό μεταξύ φυσιολογικού
και παθολογικού, που αποκρυσταλλώνει
αυτή τη σχέση, παγώνει την διαλεκτική
μεταξύ φυσιολογικού και μη φυσιολογικού.
Το
Ψυχιατρείο χαρακτηρίζεται από τον άκρως
απλοποιητικό χαρακτήρα του. Απλοποιεί
τα προβλήματα σε υπερβολικό βαθμό. Ως
θεσμός, προσπαθεί να απαντήσει σ΄ ένα
πρόβλημα σύνθετο μ΄ ένα τρόπο απλοϊκό.
Η εγγενής σ΄ αυτό ιδρυματική βία είναι
προϊόν αυτής της απλοποιητικής διαδικασίας
– της αναγωγής ενός σύνθετου και
πολύπλοκου πράγματος σε μια μονοδιάστατη
πραγματικότητα (συμπτώματα, νόσος κοκ).
Αρα
προκύπτει εξ΄ αντικειμένου η ανάγκη
για την δημιουργία ενός θεσμικού δικτύου
που ν΄ αντιπροσωπεύει αυτήν ακριβώς
την πολυπλοκότητα. Η Αποιδρυματοποίηση,
στην κατεύθυνση της δημιουργίας ενός
ολοκληρωμένου δικτύου κοινοτικών
υπηρεσιών, είναι ο μόνος δρόμος για
κατανόηση, σεβασμό και απάντηση σ΄ αυτή
την πολυπλοκότητα.
Αποιδρυματοποίηση
και πραγματική Ψυχιατρική Μεταρρύθμιση
για το «Δαφνί» θα σήμαινε μια διαδικασία
συνδυασμένης «ενσωμάτωσης, άρνησης και
ξεπεράσματος» (μιας, δηλαδή, διαλεκτικής
άρνησης) της μέχρι τώρα ιστορίας του
και της υπόστασής του ως ιδρύματος
εγκλεισμού, στέρησης και κοινωνικού
ελέγχου, προς την κατεύθυνση θεραπευτικών
δραστηριοτήτων και υπηρεσιών εναλλακτικών
προς το άσυλο, που στηρίζουν σφαιρικά
τους ψυχικά πάσχοντες στον τόπο κατοικίας,
στην άσκηση των κοινωνικών τους ρόλων,
στην εκτύλιξη του προσωπικού σχεδίου
ζωής του καθενός.
Η Αποιδρυματοποίηση,
ως διαδικασία, συνδέει τα μονοπάτια
ενός εν δυνάμει μετασχηματισμού : ως
κινητοποίηση των θεσμικών παραγόντων,
ως μετασχηματισμός των σχέσεων εξουσίας,
ως ανοικοδόμηση των εν δυνάμει
υποκειμενικοτήτων, ως ριζοσπαστικά
εναλλακτική, προς τον εγκλεισμό, λύση,
ως μετασχηματισμός (πολλαπλασιασμός/πολυπλοκότητα)
των επαγγελματικών ρόλων, με ταυτόχρονη
την μετατροπή, αλλά και την επαρκή
διαθεσιμότητα πόρων (7).
Οι θεσμοί (με την
έννοια και του ιδρύματος, καθώς στα
αγγλικά και σε άλλες γλώσσες αντίστοιχα
ο όρος institution σημαίνει και τα δυο) είναι
κανόνες και τρόποι οργάνωσης ανάμεσα
στους ανθρώπους, που παράγουν συνεχώς,
στην καλλίτερη περίπτωση ως παρενέργεια
και στην χειρότερη ως διαστροφή και
απόκλιση από το σκοπό τους, αδράνεια,
ιεραρχίες, αποϋπευθυνοποίηση, καταρράκωση
της υποκειμενικότητας.
«Οι
θεσμοί , λέει ο Z. Deleuze,
δεν είναι πηγές, ούτε ουσίες και, με τη
σειρά τους, δεν έχουν ούτε ουσία, ούτε
εσωτερικότητα. Είναι πρακτικές και
λειτουργικοί μηχανισμοί, που δεν μπορούν
να εξηγήσουν την εξουσία, δεδομένου ότι
προϋποθέτουν τις σχέσεις της και
περιορίζονται σε μια λειτουργία
αναπαραγωγική και όχι παραγωγική» (8).
Επομένως,
η ρήξη αυτών των λειτουργικών μηχανισμών
θα μπορέσει να απελευθερώσει την εξουσία
ως σχέση δυνάμεων, που παρακινεί,
προκαλεί, παράγει, καθορίζοντας μια
φάση αστάθειας, μεταβατική, που επιτρέπει
νέες σχέσεις, νέες ορατότητες.
Γιατί το
«κλείσιμο», ο μετασχηματισμός, η
Αποιδρυματοποίηση δεν μπορεί να αναχθεί
σε απλή μετακόμιση; Γιατί η Αποιδρυματοποίηση
είναι το διαμετρικά αντίθετο της
Απονοσοκομειοποίησης; Γιατί λέμε ότι
η ουσία μιας πραγματικής μεταρρύθμισης
θα ήταν η αλλαγή του τρόπου
(που νοείται και ασκείται) και
όχι απλώς του τόπου που, απλώς,
ασκείται η ψυχιατρική φροντίδα;
Ποια είναι
η πολυπλοκότητα που αντιμετωπίζεται
απλοποιητικά από το ψυχιατρείο και το
κυρίαρχο ψυχιατρικό παράδειγμα;
Αν
θεωρήσουμε ως έναν κεντρικής σπουδαιότητας
κοινωνικό στόχο την προαγωγή της υγείας
και της ψυχικής υγείας, αυτό σημαίνει
βελτίωση των συνθηκών της ζωής του
καθενός μέσα από την οικοδόμηση των
αναγκαίων και επαρκών απαντήσεων στις
θεμελιακές ανάγκες όλων. Είναι αναγκαίο
να γίνουν πραγματικά βιώσιμοι οι
κοινωνικοί χώροι σε σχέση με το φυσικό
περιβάλλον, τους διάφορους πολιτισμούς,
τις εθνότητες, τις φυλές, τις θρησκείες,
να ενισχυθεί η προαγωγή της πρόσβασης
στην εκπαίδευση και στη μάθηση γενικά,
καθώς και η οικοδόμηση τρόπων γνωριμίας
και επικοινωνίας ανάμεσα στα άτομα
μεταξύ τους και με τις διάφορες κοινωνικές
ομάδες. Σταθερή (όχι επισφαλής) εργασία
ικανοποιητικά αμειβόμενη, κατοικία,
αξιοπρεπής διαβίωση είναι βασικοί
παράγοντες. Οι δραστηριότητες που
αποσκοπούν στην πρόληψη της ψυχικής
οδύνης, ή διαταραχής, και στην προαγωγή
της υγείας, πρέπει να τείνουν στην
δημιουργία των όρων εκείνων που επιτρέπουν
στα άτομα, τα οποία βιώνουν μια προσωρινή
ή μονιμότερη κατάσταση δυσκολίας, να
μην απολέσουν τις κοινωνικές τους
δεξιότητες, την αξιοπρέπεια και το
αυτεξούσιό τους. Είναι γι΄ αυτό, άλλωστε,
που αυτές οι δραστηριότητες πρέπει να
ευνοούν (έμπρακτα και όχι στα λόγια) την
αλλαγή πολιτισμικών/κοινωνικών στάσεων
βασισμένων πάνω σε προκαταλήψεις και
έλλειψη ανοχής. Οι δραστηριότητες της
πρόληψης και της φροντίδας δεν θα πρέπει,
επίσης, να παραβλέπουν τα προβλήματα
και τα δικαιώματα των οικογενειών και
άλλων, πάνω στους οποίους η ψυχική
διαταραχή του πάσχοντος μπορεί, έμμεσα
ή άμεσα, να έχει την όποια επίδραση.
Στη βάση
των ανωτέρω, η θεραπευτική αντιμετώπιση
και φροντίδα της ψυχικής διαταραχής
πρέπει να λαμβάνει υπόψη της τις
διαφορετικές καταστάσεις, τις ιδιαίτερες
και μοναδικές εμπειρίες του προσώπου,
την δική του ιδιαίτερη ιστορία. Η
θεραπευτική δουλειά, αυτό που ονομάζουμε
«ανάληψη της θεραπευτικής φροντίδας»,
πρέπει να προσαρμόζονται στις ανάγκες
του ατόμου, χρησιμοποιώντας κινήσεις,
γνώσεις, χρόνους, χώρους, εργαλεία,
προγράμματα, διαφορετικές διαδρομές
και με διαφορετικούς, εκάστοτε, τρόπους
αρθρωμένες μεταξύ τους Στα άτομα που
πάσχουν από μια ψυχική διαταραχή πρέπει
να προσφέρονται όλες οι δυνατές ευκαιρίες
προκειμένου να διατηρήσουν, ή να
επιτύχουν, το βέλτιστο δυνατό επίπεδο
λειτουργίας. Και αυτό ακριβώς επειδή η
ψυχική αρρώστια είναι μια κατάσταση
αδράνειας, μια κατάσταση κατά την οποία
η ιστορία του ατόμου σταματάει. Μια
κατάσταση αδράνειας της ιστορίας του,
που, από ένα σημείο και πέρα, γίνεται
μια ύπαρξη που στενεύει και καταγράφεται
με έναν επαναληπτικό τρόπο.
Είναι,
επομένως, θεραπευτικό το να λειτουργούμε
με τρόπο που επιτρέπει τον πολλαπλασιασμό
των αποχρώσεων αυτής της ζωής, αυτής
της ύπαρξης, δραστηριοποιώντας μια
σειρά από κοινωνικούς τομείς.
Ένα
υποκείμενο, ένα άτομο με ψυχιατρική
εμπειρία, ζει πάντα με τις κοινωνικές
συναλλαγές, όπως το δέντρο με το οξυγόνο.
Αν αυτές δεν πολλαπλασιάζονται, αν δεν
διευρύνονται οι δυνατότητες των
κοινωνικών συναλλαγών, θα έχουμε πτώχευση
των συναλλαγών, περαιτέρω πτώχευση της
ύπαρξής του, συνθήκες που προσβάλλουν
την υγεία του.
Οι ανάγκες
που εκδηλώνονται στην πορεία μιας
ψυχικής διαταραχής, για μια βραχεία ή
πιο μακρόχρονη περίοδο, δεν είναι,
εντέλει, διαφορετικές από τις ανάγκες
όλων, ωστόσο η δυσκολία στην έκφρασή
τους είναι πολύ μεγαλύτερη καθώς,
μάλιστα, την ίδια στιγμή έχουν μειωθεί
οι ικανότητες για την ικανοποίησή τους.
Μια
προσέγγιση του πάσχοντος ατόμου στη
κατεύθυνση της ως άνω κατανόησης των
αναγκών του και της απάντησης σ΄ αυτές,
δεν μπορεί παρά να ασφυκτιά και, εν
τέλει, να ακυρώνεται μέσα στο ολοπαγές
ίδρυμα, όπως και αν αυτό ονομαστεί,
ψυχιατρικό άσυλο ή ψυχιατρικό νοσοκομείο
– είναι το ίδιο πράγμα. Το ψυχιατρείο
δεν έχει καμιά θεραπευτική αξία, αντίθετα,
παράγει αρρώστια. Ο μόνος μετασχηματισμός
που μπορεί να είναι ουσιαστικός είναι
αυτός που συνδέεται με το προοδευτικό
άνοιγμά του στην κατεύθυνση της
οικοδόμησης ενός δικτύου κοινοτικών
υπηρεσιών, που το υποκαθιστούν πλήρως,
και σε ριζικά εναλλακτική κατεύθυνση.
«Ανοιγμα
στην κοινότητα» σημαίνει, πρώτα απ΄
όλα, ότι ανοίγουν οι κλειδωμένες πόρτες
όλων των τμημάτων, καταργούνται τα
κατασταλτικά μέτρα (καθηλώσεις,
απομονώσεις, θεραπείες τύπου ECT
κλπ), βελτιώνονται οι συνθήκες διαβίωσης,
αναγνωρίζονται έμπρακτα τα δικαιώματα,
δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στην εκπαίδευση
των νοσηλευτών και στο ξεπέρασμα του
φυλακτικού ρόλου, στην κατεύθυνση της
ανάληψης θεραπευτικών ρόλων, αναζητούνται
και οικοδομούνται ευκαιρίες εργασιακής
ένταξης, λειτουργούν ομάδες ασθενών
από κοινού με το προσωπικό (θεραπευτική
κοινότητα, συνελεύσεις κλπ) που αποφασίζουν
για τις συνθήκες ζωής μέσα στο ίδρυμα,
δίνεται, δηλαδή, μια πρωταρχική έμφαση
σε διαδικασίες «από τα κάτω», με το
σπάσιμο των κάθετων ιεραρχιών.
Η «στροφή
στην κοινότητα», αν πρόκειται να είναι
ουσιαστική και όχι απλή επίφαση, είναι
αδιανόητο να συνυπάρχει με κλειδωμένη
την πόρτα του τμήματος νοσηλείας/εγκλεισμού.
Το «άνοιγμα στην κοινότητα» δεν μπορεί
παρά να ξεκινάει, ως το πρώτο του βήμα,
από το «άνοιγμα της πόρτας» του ψυχιατρικού
τμήματος. Ένα άνοιγμα πραγματικό, χωρίς,
να συνοδεύεται (και έτσι έμπρακτα να
ακυρώνεται) από μηχανικές καθηλώσεις,
όπως συχνά γίνεται, που απλώς θα μετέφεραν
τον περιορισμό της κλειδωμένης πόρτας
πάνω στο ίδιο το σώμα του ψυχικά πάσχοντος.
Είναι στη
βάση μιας τέτοιας διαδικασίας
μετασχηματισμού και υπέρβασης του
κυρίαρχου θεσμού που η κίνηση προς τα
έξω δεν μπορεί παρά να είναι άρρηκτα
συνδεδεμένη με την Τομεοποίηση
των υπηρεσιών.
Η «ευθύνη
της υπηρεσίας για μια ορισμένη γεωγραφική
περιοχή» δεν είναι αυτή που συνδέεται
με την λειτουργία της φύλαξης στο
ψυχιατρείο, ούτε αυτή που υπονοείται
στην κλασσική ιατρική δεοντολογία και
εκφράζεται με «ιατρικο-νομικούς» όρους,
όπως, πχ, ως προς τις συνέπειες της
θεραπείας ή της παράλειψής της κλπ (9).
Η έννοια
της «ευθύνης» σημαίνει εδώ ανάληψη
της υπευθυνότητας για την ψυχική υγεία
ενός ορισμένου πληθυσμού, αυτής της
καθορισμένης περιοχής. Αυτή η έννοια
της ευθύνης συνεπάγεται ότι η υπηρεσία
δεν μπορεί να περιορίζεται στο λεγόμενο
«ειδικό/τεχνικό» πλαίσιο, στην παροχή,
δηλαδή, κλινικών/διαγνωστικών πράξεων,
συμβουλευτικής, φαρμακο/ψυχο/θεραπειών
κλπ (που, ούτως ή άλλως, αποτελεί μια
προφανώς αναγκαία παροχή), αλλά ότι
πρέπει να διευρύνει το φάσμα των
παρεμβάσεών της και να θεμελιώνεται σε
μια ενεργητική στάση προαγωγής όλων
των στιγμών και των εργαλείων για την
ψυχική υγεία της περιοχής της.
Ο, τι
γίνεται μέσα στην κοινότητα πρέπει να
την αφορά – κι΄ αυτό όχι γιατί «ανάληψη
ευθύνης» σημαίνει η υπηρεσία αποχωρίζει
το πρόβλημα από την κοινότητα, ότι το
κάνει δικό της, δική της «υπόθεση», το
εξειδικεύει και το ιατρικοποιεί
(ψυχολογικοποιεί κλπ), αλλά, αντίθετα :
ό, τι γίνεται μέσα στην κοινότητα την
αφορά, γιατί αυτού του είδους η υπευθυνότητα
προϋποθέτει την συμμετοχή της
κοινότητας (10).
Ενώ η
ευθύνη φυλακτικού τύπου αναφέρεται
(έχει, δηλαδή, μια κίνηση) προς τα μέσα,
προς τον ιδρυματικό εγκλεισμό των
προβλημάτων που θέτει ο ψυχικά πάσχων,
διυποκειμενικών και κοινωνικών, δηλαδή,
των αντιφάσεων που διαπερνούν και
εκφράζονται στην ψυχική του οδύνη, η
κίνηση της ευθύνης για την ψυχική υγεία
της δοσμένης περιοχής είναι προς τα
έξω, προς την επαναφορά και τον
εμπλουτισμό.
Επομένως,
η Τομεοποίηση δεν πρέπει να εννοηθεί
και να υλοποιηθεί ως ένα είδος «διάχυσης»
του (ειδικού, θεραπευτικού) ιδρύματος
στην κοινότητα, με δηλωμένο στόχο (κυρίως
ή και αποκλειστικό) την θεραπεία, αλλά
αποτελεί μια υπόθεση, μια πρακτική,
κοινωνικής ολοκλήρωσης και ενσωμάτωσης,
με δυνατότητα χειραφέτησης, καθώς και
αναγνώρισης της διαφορετικότητας και
του δικαιώματός της να υπάρχει (11).
Συμπληρώθηκαν,
φέτος, 30 χρόνια ψυχιατρικής (υποτίθεται)
μεταρρύθμισης και ούτε καν η Τομεοποίηση
των υπηρεσιών δεν έχει γίνει δυνατή.
Δεν είναι ευθύνη απλώς των «από πάνω»,
αλλά πρωτίστως της ψυχιατρικής κοινότητας,
που ουδέποτε πραγματικά δεν την επεδίωξε
και ποτέ δεν την θεώρησε ως αναπόσπαστο,
εκ των ουκ άνευ στοιχείο των θεραπευτικών
πρακτικών της, έτσι ώστε να την
επεξεργαστεί, να την διεκδικήσει και
να προάγει, έως και να επιβάλει την
εφαρμογή της.
Και
φτάνουμε στο σημείο οι θερμόαιμοι
ζηλωτές της Απονοσοκομειοποίησης και
του βίαιου κλεισίματος του ψυχιατρείου
να καταπιάνονται (την τελευταία στιγμή,
ολίγον προ της, κατ΄ αυτούς, «ολοκλήρωσης»
της «μεταρρύθμισης») και με την
Τομεοποίηση, ως απάντηση στα αδιέξοδα
της ψυχιατρικής εφημερίας του
λεκανοπεδίου!!!
Το κυρίαρχο,
ωστόσο, ζήτημα για την όποια εφαρμογή
της Τομεοποίησης θα ήταν, πρώτα απ΄ όλα,
η δημιουργία των όρων για τον μετασχηματισμό
της κυρίαρχης ψυχιατρικής κουλτούρας
και των συνδεδεμένων με αυτήν πρακτικών
Σ΄ αυτή τη βάση θα μπορούσε άμεσα να
προχωρήσει η εφαρμογή της, παίρνοντας
ως αφετηρία για τον σχεδιασμό της, όπως
είναι σήμερα η κατάσταση στο χώρο των
υπηρεσιών ψυχικής υγείας, τις μονάδες
ψυχιατρικής νοσηλείας (στα ψυχιατρεία
και στα γενικά νοσοκομεία).
Για
το λεκανοπέδιο, πχ, θα μπορούσε να
μοιραστεί ο πληθυσμός του (ανά Δήμο ή
ενότητες Δήμων) δια του αριθμού των
μονάδων νοσηλείας (με το Αιγινήτειο να
συμπεριλαμβάνεται με δυο κλινικές). Οι
κλινικές στο Δαφνί και στο Δρομοκαϊτειο
θα μπορούσαν, πριν καν συζητηθεί το
όποιο θέμα μετακίνησής τους σε γενικό
νοσοκομείο, ν΄ αρχίσουν να λειτουργούν
τομεοποιημένα, παίρνοντας εισαγωγές
από μια ορισμένη γεωγραφική περιοχή.
Το ίδιο και κάθε μια από τις ψυχιατρικές
κλινικές των γενικών νοσοκομείων. Θα
μπορούσαν να τεθούν σε λειτουργία 2-3,
επιπλέον, ψυχιατρικές κλινικές σε γενικά
νοσοκομεία όπου υπάρχουν ψυχίατροι
χωρίς να λειτουργεί κλινική, καθώς δεν
έχει υπάρξει μέριμνα να βρεθούν χώροι,
προσωπικό κλπ. Μ΄ αυτό τον τρόπο θα
μπορούσαν να υπάρξουν, σε πρώτη φάση,
ΤΟΨΥ των 150.000 περίπου κατοίκων. Φυσικά,
ένας ΤΟΨΥ, προκειμένου οι υπηρεσίες του
να είναι αποτελεσματικές και να μπορούν
ν΄ ανταποκριθούν με ουσιαστικό τρόπο
στα προτάγματα της κοινοτικής φροντίδας,
δεν πρέπει, σύμφωνα με την διεθνή εμπειρία
και τα επικρατούντα πρότυπα, να ξεπερνάει
τους 100.000 κατοίκους.
Αυτός
ο στόχος (ΤΟΨΥ των 100.00) θα πρέπει να τεθεί
από την πρώτη στιγμή και να προγραμματιστεί,
προκειμένου να επιτευχθεί στο άμεσο
προσεχές μέλλον και οι ΤΟΨΥ πάνω από
100.000 κατοίκους να αντιμετωπιστούν ως
μια πραγματικά προσωρινή και μεταβατική
κατάσταση. .
Τομεοποίηση,
φυσικά, σημαίνει όχι, για μιαν ακόμη
φορά, απλή καταγραφή των τομέων επί
χάρτου, αλλά άμεση,
πρακτική εφαρμογή της, με έναρξη
λειτουργίας όλων
των υπηρεσιών στη βάση της ανάληψης της
ευθύνης για απάντηση στις ανάγκες
ψυχικής υγείας όλου του φάσματος του
πληθυσμού μιας ορισμένης περιοχής.
Θα
πρέπει, φυσικά, να ληφθούν υπόψιν και
οι περιοχές που εξυπηρετούνται από
Αθήνα και οποίες δεν έχουν καθόλου
μονάδες ψυχιατρικής νοσηλείας. Οπου
υπάρχουν ψυχιατρικές κλίνες, θα πρέπει
ν΄ αξιοποιηθούν και ο πληθυσμός του
νομού να κατευθύνεται σ΄ αυτές. Ενίοτε
πρέπει, αν η μονάδα είναι "αδύναμη"
(γιατροί, λοιπό προσωπικό) να ληφθεί
πρόνοια να ενισχυθούν, διαφορετικά θα
συνεχίσουν άσκοπα να υπολειτουργούν
μεταφέροντας το βάρος στο κέντρο.
Οπου
υπάρχει Κινητή Μονάδα, να αναλαμβάνει
δέσμευση, πολύ συγκεκριμένη (στενή και
θεσμοθετημένη συνεργασία Θεραπευτικής
Ομάδας (Θ.Ο.) της ψυχιατρικής κλινικής
και της Θ.Ο. της Κινητής Μονάδας), για
την μετανοσοκομειακή παρακολούθηση/
στήριξη.
Θα
χρειαστεί σίγουρα ένα σημαντικό χρονικό
διάσημα για την εξοικείωση των υπηρεσιών
και των θεραπευτικών ομάδων με τον νέο
τρόπο λειτουργίας.
Και
ταυτόχρονα, φυσικά, η δημιουργία ΚΨΥ
ανά ΤΟΨΥ, διασυνδεδεμένου με τη μονάδα
νοσηλείας και με όλο το δίκτυο των
υπηρεσιών του τομέα
προκειμένου να λειτουργήσει
ως η βάση του συστήματος, ως ενός community
based αντί ως ενός hospital based συστήματος.
Απέναντι
σε όλα αυτά τα αυτονόητα για την όποια,
έστω και εκ του μακρόθεν, αντίληψη του
τι είναι ένα «κοινοτικά βασισμένο
σύστημα ψυχικής υγείας», ακούσαμε από
τους σήμερα κρατούντες στην πολιτική
ηγεσία του Υπουργείου και από τους
εντεταλμένους για το βίαιο κλείσιμο
διοικητικούς παράγοντες, την άκρως
εσφαλμένη και καταστροφική αντίληψη
που υποστηρίζει ότι το ΚΨΥ μπορεί να
λειτουργεί και στιγματιστικά για τους
ψυχικά πάσχοντες και ότι το ΠΕΔΥ μπορεί,
καθ΄ οιονδήποτε τρόπο, ν΄ αντικαταστήσει
τα ΚΨΥ!!!
Αφήνοντας
στην άκρη τον σκιώδη, έως και ανυπόστατο,
χαρακτήρα του υπάρχοντος ΠΕΔΥ ως
ομοιώματος του συστήματος Πρωτοβάθμιας
Φροντίδας Υγείας, γνωρίζουμε πολύ καλά
ότι, ακόμα και στην περίπτωση που γινόταν
δυνατό να δημιουργηθεί ένα πλήρες και
ολοκληρωμένο σύστημα Πρωτοβάθμιας
Φροντίδας Υγείας, ο ρόλος και η λειτουργία
του δεν θα μπορούσε να πάει πέρα από το
να αποτελεί, όπως σε όλες τις χώρες της
Ευρώπης, έναν ηθμό, ή πύλη εισόδου, προς
το σύστημα της Ψυχικής Υγείας.
Αυτός
ο ηθμός, ή, κατ΄ άλλους, «φίλτρο» (που
κατ΄ ουδένα τρόπο δεν αποτελεί υποκατάσταση
του κοινοτικά βασισμένου συστήματος
Ψυχικής Υγείας - όπως δείχνει το παράδειγμα
της Αγγλίας, της Γαλλίας, της Ιταλίας
και άλλων χωρών), απαιτεί να λειτουργήσει
ένα πλήρες δίκτυο δημόσιων Κέντρων
Υγείας (και/ή γενικών γιατρών) που θα
λειτουργούν σε τομεοποιημένη βάση, σε
συνεργασία με τις υπηρεσίες Ψυχικής
Υγείας για την αναγκαία εποπτεία και
συμβουλευτική. Είναι όμως σαφές ότι οι
εντεταλμένοι για το βίαιο κλείσιμο του
ψυχιατρείου δεν θέλουν ΚΨΥ, οδηγώντας
μάλιστα τα υπάρχοντα σε περαιτέρω
παρακμή, μαρασμό και κατάργηση. Αλλωστε,
αυτό ακριβώς σημαίνει ο όρος «βίαιο
κλείσιμο» : κλείσιμο ως κατάργηση, χωρίς,
όπως προαναφέρθηκε, την δημιουργία των
υπηρεσιών που τα υποκαθιστούν ολοκληρωμένα
σε εναλλακτική, φυσικά, κατεύθυνση.
Πρέπει,
τέλος, να είναι σαφές ότι το ΚΨΥ δεν
είναι μια μονάδα που λειτουργεί απλώς
σε πρωτοβάθμιο επίπεδο, αλλά, επίσης,
σε δευτεροβάθμιο (προλαμβάνει νοσηλείες,
με κατ΄ οίκον αντιμετώπιση υποτροπών,
παρέμβαση στην κρίση κλπ και μπορεί να
κάνει νοσηλείες) και τριτοβάθμιο
(ψυχοκοινωνική αποκατάσταση και στήριξη
στον τόπο κατοικίας). Είναι αυτό που του
δίνει τον ριζικά εναλλακτικό χαρακτήρα
του απέναντι στο υπάρχον ιδρυματικό
σύστημα.
Είναι,
επομένως, η ολοκληρωμένη (comprehensive)
λειτουργία του ΚΨΥ (ως βασικού άξονα
του δικτύου των υπηρεσιών), που συνιστά
τον πυρήνα και την πεμπτουσία της
μεταρρύθμισης και όχι η μεταφορά της
κλινικής του ψυχιατρείου στο γενικό
νοσοκομείο - αναγκαία μεν, αλλά, πάντως,
όχι πρώτης προτεραιότητας όταν δεν
έχουν γίνει όλα τα άλλα. Η μεταφορά της
ψυχιατρικής κλινικής στο γενικό
νοσοκομείο είναι το επιστέγασμα του
μετασχηματισμού και όχι η πρώτη του
πράξη. Και μάλιστα βιαστικά, με προχειρότητα
και τυχάρπαστα μέσα σε λίγους μήνες.
Αν,
με δεδομένη την κατάσταση της Ψυχικής
Υγείας που υπάρχει στην Ελλάδα (την
κυρίαρχη ψυχιατρική κουλτούρα, την
έλλειψη ψυχιατρικών κλινών κλπ), προηγηθεί
η τελική φάση (η μεταφορά των κλινικών
στα γενικά νοσοκομεία), όχι μόνο δεν θα
έχει υπάρξει πραγματική μεταρρύθμιση
του θεσμού, αλλά πλήθος ψυχικά πασχόντων
θα έχουν χάσει οριστικά την όποια
δυνατότητα και πιθανότητα εναλλακτικής,
κοινοτικής στήριξης και φροντίδας, με
πραγματική (και όχι κατ΄ όνομα) κατοχύρωση
των δικαιωμάτων τους, μένοντας, έτσι,
έρμαιοι και στο «δρόμο», θεραπευτικό ή
και κυριολεκτικό.
Ενας
πραγματικός μετασχηματισμός (Τομεοποίηση,
ΚΨΥ κλπ) απαιτεί οικονομικούς πόρους
για προσλήψεις μόνιμου προσωπικού,
(πέρα από τη στήριξη των θεραπευτικών
προγραμμάτων και δραστηριοτήτων κοκ).
Όχι μόνο για την αποτελεσματική λειτουργία
των αναγκαίων κοινοτικών υπηρεσιών
(για την πλήρη ανάπτυξη των οποίων το
υπάρχον προσωπικό ουδόλως επαρκεί),
αλλά και για την ίδια την καθημερινή
λειτουργία, στο «εδώ και τώρα», του ΨΝΑ
(όπως και των άλλων ψυχιατρείων). Για
την αντιμετώπιση του αργού, καθημερινού,
βασανιστικού του θανάτου. Αλλωστε, και
η ίδια η Τομεοποίηση (χωρίς καν να
μιλήσουμε για τις ανάγκες των ΚΨΥ)
απαιτεί την καθημερινή εφημερία της
κάθε ψυχιατρικής κλινικής. Ποια κλινική
έχει το αναγκαίο ιατρικό προσωπικό για
να το κάνει; Καμιά. Η Τομεοποίηση μπορεί
να γίνει εδώ και τώρα, υπό την προϋπόθεση
να μη σχεδιαστεί ερήμην των άμεσα
ενδιαφερόμενων λειτουργών, αλλά
προκειμένου να λειτουργήσει, προϋποθέτει
τον αναγκαίο αριθμό προσλήψεων προσωπικού,
πρωτίστως ιατρικού και νοσηλευτικού.
Αν
ευοδώνονταν τα σχέδια των γνωστών και
μη εξαιρετέων εντεταλμένων της τρόικας
και της task force,
που μέσα στην διάχυτη στην κοινωνία
οδύνη, πολλές φορές ανεξέλεγκτη, που
ζητά βοήθεια από τις όποιες υπηρεσίες
ψυχικής υγείας, δεν βλέπουν παρά
στατιστικά στοιχεία (κι΄ αυτά επιμελώς
επεξεργασμένα για την εξυπηρέτηση των
επιβεβλημένων στόχων), τότε στην 90στή
επέτειο του ΨΝΑ, αυτό που θα άφηναν στη
θέση του, θα ήταν το ψυχιατρείο των
«ακαταλογίστων», το σήμα κατατεθέν της
επικινδυνότητας, μιας κοινωνικής
κατηγορίας που αποτέλεσε, ιστορικά, τον
φέροντα οργανισμό της ψυχιατρικής από
συστάσεως της, πριν από 200 χρόνια.
Είναι,
φυσικά, μεγάλη η συζήτηση για το πώς
κατασκευάζεται και πώς παράγεται η
επικινδυνότητα, αν πρέπει να μιλάμε για
επικίνδυνα άτομα ή για επικίνδυνες
καταστάσεις και συνθήκες που οδηγούν
στην επικίνδυνη πράξη. Αυτή η συζήτηση,
όμως, είναι αναγκαία αν η αποδόμηση του
ψυχιατρείου είναι επιθυμητή και, αν
είναι επιθυμητή, η επικινδυνότητα είναι
μια πυρηνική έννοια της ίδιας της
σύστασης, της οργάνωσης, του τρόπου
λειτουργίας και του μηνύματος που
εκπέμπει το ψυχιατρείο. Μια πραγματική
στροφή στην κοινότητα, ως άρνηση και
ξεπέρασμα του ψυχιατρείου και του
κυρίαρχου ψυχιατρικού παραδείγματος
που είναι συνυφασμένο μαζί του, είναι
συνδεδεμένη με την αποδόμηση όλων αυτών
των εννοιών και πρακτικών και, μεταξύ
αυτών, και αυτής της επικινδυνότητας.
Με την ανάδειξη, ενάντια σε μιαν
απλοποιητική, μονοδιάστατη αναγωγή της
στο άτομο, της πολυπλοκότητάς της, του
πολύπλευρου χαρακτήρα της και επομένως,
της πολυπλοκότητας των απαντήσεων που
απαιτεί η αντιμετώπισή της.
Είναι,
επίσης, μεγάλη η συζήτηση για το τι θα
γίνει με τους εγκλείστους του άρθρου
69 ΠΚ και ποια είναι η δέουσα αντιμετώπισή
τους. Η εύκολη απάντηση είναι το ‘δικαστικό
ψυχιατρείο’. Μια πιο δύσκολη και
περισσότερο ψαγμένη απάντηση απαιτεί
μια μεγάλη συζήτηση και όχι βιαστικές
αποφάσεις. Στις οποίες πιθανολογείται
και μια ένθεν κακείθεν ομόφωνη στάση.
Η διεθνής εμπειρία επ΄ αυτού πρέπει
ιδιαίτερα να διερευνηθεί και να εξεταστεί.
Το ‘δικαστικό ψυχιατρείο’ που έχουν
στα σκαριά, θα μοιάζει πολύ με την «Αγία
Ελεούσα» των αρχών του περασμένου αιώνα,
τον πρόδρομο του «Δαφνιού». Το να μη
μοιάζει, θα είναι μια υπόσχεση που δεν
θα τηρηθεί, αν κρίνουμε από την Αμυγδαλέζα
και την κατάσταση στις φυλακές όλης της
χώρας, μεταξύ άλλων και στο ψυχιατρείο
του Κορυδαλλού.
Αλλά
κι΄ αν δεν μοιάζει, αν τηρηθούν για λίγο
τα προσχήματα, η λειτουργία που θα
επιτελεί, θα είναι όπως αυτή της «Αγίας
Ελεούσας». Με όποια φραστικά περιτυλίγματα
και αν παρουσιαστεί – που θα είναι
αντίστοιχης ακρίβειας και αξιοπιστίας
με τις διακηρύξεις του Υπουργείου και
της Διοίκησης του ΨΝΑ για την «ολοκλήρωση
της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης» με την
μεταφορά των κλινικών στα γενικά
νοσοκομεία, για την «προάσπιση των
δικαιωμάτων ψυχικά ασθενών» και για
την «καταπολέμηση του στίγματος».
16/11/2014
Σημειώσεις:
λογική
της μετάβασης, που πρέπει να λάβει υπ΄
όψιν της την υπάρχουσα κατάσταση και
κουλτούρα, μπορούμε να μιλάμε, πχ, για
σχεδιασμό (10-12) τμημάτων, που θα διαθέτουν
: μονάδα νοσηλείας 15-20 κλινών, που θα
λειτουργεί σε τομεοποιημένη βάση
(εξυπακούεται η θεσμοθέτηση της
Τομεοποίησης, με την οποία πρέπει να
συνδεθεί η επανέναρξη λειτουργίας του
ΨΝΑ) και θ΄ αποτελεί μέρος ενός δικτύου
υπηρεσιών (ΚΨΥ, ξενώνες, διαμερίσματα,
μονάδες κατάρτισης / απασχόλησης κλπ),
που θα πρέπει, είτε (κυρίως) ν΄ αναπτυχθούν
από το ίδιο το ΨΝΑ (ως μετασχηματισμός
των υπαρχόντων υπηρεσιών του), είτε (σε
ορισμένες περιπτώσεις) να διασυνδεθούν
και συναρθρωθούν λειτουργικά με
αντίστοιχες υπάρχουσες κοινοτικές,
εκτός ψυχιατρείου, υπηρεσίες (σ΄ ένα
επόμενο στάδιο θα μπορούσε να εξετασθεί
η μεταφορά των κλινών ορισμένων - ή και
όλων των - τμημάτων μέσα στην κοινότητα,
στην περιοχή του Τομέα ευθύνης). Κάθε
τμήμα θα πρέπει, από την αρχή, να διαθέτει
ένα μεταβατικό ξενώνα, που θα φιλοξενεί
όσους δεν μπορούν, για οποιοδήποτε
λόγο, μετά την πάροδο της «κρίσης», να
ζήσουν στο δικό τους σπίτι, έτσι ώστε
να εμποδιστεί η χρόνια παραμονή στο
ψυχιατρείο» (6).
Βιβλιογραφικές
αναφορές
1.Βλ.
σχετικά τα κείμενα των Δ.Ι. Κυρτάτα («Από
το τραύμα στην είδηση») και Σ.Ι. Ράγκου
(«Πώς έμαθαν οι Αθηναίοι για την καταστροφή
στη Σικελία»), στην έκδοση της «Νέας
Σκηνής» για την θεατρική παράσταση «Το
ύστατο σήμερα» του Χάουαρντ Μπάρκερ,
2009.
2.Επετηρίς
Κρατικού Θεραπευτηρίου Ψυχικών Παθήσεων
Αθηνών 1969 –Ι. Δάρα (από την ομιλία του
καθηγητή Νευρολογίας και Ψυχιατρικής
του Παν. Αθηνών Γ. Παμπούκη, σε συνεδρίαση
του ΔΣ για την ίδρυση του Δημόσιου
Ψυχιατρείου. Αναφέρεται στο Κ. Μάτσα :
«Δαφνί : το μεγάλο άσυλο-ανιχνεύοντας
την ιστορία του», Τετράδια Ψυχιατρικής,
Νο 2, 1984.
3.οππ.
4.Κ.
Φιλανδριανού : «Δημόσιο Ψυχιατρείο
Αθηνών», Αθήνα 1977. Αναφέρεται στο Κ.
Μάτσα, οππ.
5.Θ.
Μεγαλοοικονόμου : «Βασικά προαπαιτούμενα
για ένα σχεδιασμό της μετάβασης στο
‘μελλοντικό ΨΝΑ’», 9/7/2000. Επίσης : “Θέσεις
για την κρίση στο ΨΝΑ», 1999, «Σεισμός, ΨΝΑ
και Αποδρυματοποίηση», 15/9/1999.
6.οππ.
7.Franco
Rotelli, Ota De Leonardis, Diana Mauri : “Deistituzionalizzazione,
un altra via”, στο
Salute Mentale, pragmatica e complessita”, έκδοση
του
“Per la Salute Mentale”, Τεργέστη,
1992
8.Gilles
Deleuze: “Foucault”, Milano, 1987.
9.Roberto
Mezzina: ”Criteri e logiche di intervento nella pratica terapeutica
territoriale”, στο
Salute Mentale, pragmatica e complessita”, οππ.
10.οππ.
11.οππ.
16/11/2014
Θ.
Μεγαλοοικονόμου
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου